FAX注文票(法人用)

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注文内容

@ 製品名 (               )     合計金額
注文数量 (               )  (\              )      
A 製品名 (               )                            
注文数量 (               )  (\              ) 
B 製品名 (               )
注文数量 (               )  (\              ) 

総合計金額       \

ご送付先

郵便番号  □□□-□□□□ 
送付先ご住所 (                             )
会社名部署 (              )(                    
ご担当者名 ふりがな (              )(              )
TEL (                    )
FAX (                    )
E-MAIL
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(                    )

お支払い方法

お支払い方法を1つ〇で囲んでください。 郵便振替(先払) 銀行振込(先払) クレジットカード  代引(佐川急便e-コレクト)

※クレジットカードはAMEX VISA MASTER JCB ダイナースがご利用頂けます。

以下はクレジットカードでのお支払いをご選択された方のみご記入ください。

カード会社  AMEX  VISA  MASTER  JCB ダイナース  (〇で囲んでください。)
カード番号 □□□□-□□□□-□□□□-□□□□             
有効期限 月      
※ご利用頂けるのは、1回払いのみとなります。

ご注文ありがとうございました。
ユニオン技研FAX番号 048-794-9339